faxお申し込み用紙
山手女子学生会館
マドリーヌ
館長 伊藤 隆殿
平成 年 月 日
私は､下記入館者の入館予約申し込み金〈入館時に入館金に充当）2万円5千円也を、５日以内に振込み、入館を申し込みます。
ご希望のお部屋番号
〔お申し込み者〕
〒
ご住所
お名前
お電話番号
FAX番号
E-mail：
生年月日
職業または勤務先
所在地
会社名
役職名
〔入館者〕
お名前
生年月日
申込者との続柄
ご住所
本籍地
出身校
学校名 大学 学部
契約期間 １年
2年
入館予定日
（当会館は3月31日からご入居できます。）